対象

対象商品 合計5,500円（税込）以上ご購入の方。
下記の応募フォームに入力＆レシートもしくは金額のわかる納品書を添付してご応募ください。

応募フォーム

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項目は必ずご記入ください。

代表者お名前

全角（例 姓：山田　名：太郎）

代表者フリガナ

全角カタカナ（例 姓：ヤマダ　名：タロウ）

代表者生年月日

年 月 日

同行者お名前

全角（例 姓：山田　名：太郎）

同行者フリガナ

全角カタカナ（例 姓：ヤマダ　名：タロウ）

同行者生年月日

年 月 日

代表者メールアドレス

代表者メールアドレス（確認）

代表者郵便番号

-
半角数字 （例 123-4567）

代表者住所（都道府県）

代表者住所（市区町村）

代表者住所（番地・建物・部屋）

代表者電話番号

半角数字（例 01-2345-6789）

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アンケート(1)

キャンペーンを知ったきっかけは何ですか？

“その他”の内容を具体的にお知らせください。

アンケート(2)

今回購入頂いた商品以前に、ニューバランスのバスケットボールアイテムを購入したことはありますか？

アンケート(3)

今回商品を購入頂いたきっかけを教えてください。

“その他”の内容を具体的にお知らせください。

アンケート(4)

長崎県に訪問された経験はありますか？

アンケート(5)

キャンペーンについてのご意見・ご感想をお聞かせください。